VAKA: ORGANOFOSFAT ZEHİRLENMESİ

Diyelim bir bir çiftçi (hep de çiftçi olur), SIRILSIKLAM bir şekilde Acil'e geldi. Ne düşünürsün?

   *Cevap: Hasta böcek ilacından zehirlenmiş.

N'aparsın?

   *Cevap: Atropin veya Pralidoxime veririm.
      *Atropin verirsem, muskarinik reseptörleri önlerim ve biraz da nikotinik SNS reseptörlerini çalıştırırım. Fazlaya kaçarsam bu sefer de hasta kupkuru olur. Göz bebekleri de büyür. Dikkat edelim.
      *Pralidoksim verirsem, verdiğim ilaç organofosfatların Astetilkolinesteraz'a bağlanmasını önler. Böylece ACh artışının önüne geçilir.

VAKA: İLACINI ALMAYI UNUTMUŞ ASTIM HASTASI

Hasta Acil'e "NEFES ALAMIYORUUU ...hıkhık...M" diyerek geldi. N'aparsın?

Cevap: beta-2 agonist veririm.
   *örnek: albuterol, terbutaline, metaproterenol, ritodrine

1)beta-2 agonisti verdin ve hastanın nefesi rahatladı. Başka n'olur?
   * hastanın damarlarındaki beta-2, hastanın damarlarını gevşetir. Hastanın tansiyonu düşer.
   *Hastanın pankreasındaki alfa hücreleri beta'ları görür; "Ver glukagon'u" der ve hastanın kan şekeri yükselir.
   *Hastanın midesindeki parietal hücreler coşar, hastanın mide asidi artar.
   *Hasta hamileyse, uterus'u gevşer. O bebeğin çıkacağı varsa da çıkmaz.

2) Nedir bu beta-2 reseptörü?
   *Gs kenetli reseptörlerdendir. Protein kinaz A'yı aktifler.
   *beta-2 haricinde; tüm diğer betalar, H2, D1 ve V2 de Gs kenetlidir.

VAKA: ATİPİK ANTİDEPRESAN KULLANAN HASTA

Nedir bu atipik depresyon bilmiyorum, ama hastada diyelim birkaç tane depresyon sinyali var ve hastanın kullandığı antidepresan tırt çıkmış ve yeni bir ilaca geçilmiş; direkt akla atipik antidepresan; özellikle de MAO-inhibitörü gelecek.

Örnek verelim bu ilaçlara: Phenelzine, Tranylcypromine, Selegeline

1) Diyelim MAO-i kullanan hasta yorgun, bitkin. Habire de uyuyor. Ne düşüneceksin?

   *Hastada ortostatik hipotansiyon gelişmiş diyeceksin; çünkü yaygın bir yan etkidir.

2) N'apalım bu hastaya?

   *alfa-1 agonist; özellikle de midodrine verelim. Böylece sadece alfa-1 reseptörleri hedef alınsın; Gq reseptörleri ayaklanım vazokonstriksiyon yapsın.

   *Bunun dışında kronik hipotansiyon için fludrokortizon da verebilirsin tabii. Damarların katekolaminlere hassasiyetini artırır ve nörepinefrin salınımını tetikler.

3) Diyelim ki bu hasta nezle oldu ve tansiyonu çıktı. Neden?

   *Hasta burnundaki damarları kasıp akıntıyı geçiren bir sempatomimetik almıştır. SNS'i tetikleyen herhangi bir ilacın MAO-i ile kullanılması, hipertansif krizi tetikler.

   *Benzer bir durum peynir yiyen MAO-i kullanıcısında da görülür. Çünkü MAO üretimi hastada azalacak, normalde dopamin için yanıp tutuşan reseptörler bu sefer peynirdeki tiramin'e dadanacaktır. Böylece hastada nörepinefrin yapımı da çoğalacak ve hasta hipertansif kriz geçirecektir.

VAKA: BİR ALKOLİK ALKOLÜ BIRAKIRSA

Cevap: Alkol yoksunluk sendromu olur.

1) Ne semptomu spesifik?
   *Hastanın derisinin altında böcekler yürür (formication)
   *SNS gırla çalışır: diaforez, taşikardi, taşipne, tremor...


2) Nasıl tedavi edilir?
   *Benzodiazepine: Chlordiazepoxide, diazepam, lorazepam

3) Neden barbitürat değil de benzodiazepine tercih edilir?
   *Çünkü barbitüratlar koma ve solunum depresyonuna daha sık neden olur. Ayrıca profiri'de kullanımı kontraindikedir. Entoksikasyonunda verebileceğimiz bir antidotu da yoktur.

4)Diyeli ki benzodiazepin'i hasta fazla kullandı. N'apalım?
   *Flumazenil verelim.

PSİKOTİK BİR DURUMDA ACİLE GELEN ORAL KANDİDİYAZİS VAKASI

Oral kandidiyazis'in sebebi: Psikoz için kullanılan CLOZAPİN'in yan etkisi; yani agranulositoz'dur. Hastada nötropeni gelişmiş ve bağışıklık düşmüştür.

Ne yapılmalı? Clozapin'i kesip, 3 hafta en az beklenmeli. Durum çok kötüuse G-CSF de tedaviye eklenebilir.

Oral kandidiazis ayırıcı tanıları:

   1- oral lökoplaki: SCC öncüsüdür.

   2-oral hairy lökoplaki: kanserojen değildir; ama EBV kaynaklıdır ve HIV hastalarında yaygındır. Dilin yan taraflarında beyaz çizgilenmeler yapar. Kandida'dan farklı olarak kazıyınca çıkmaz. 

ASETAMİNOFEN ENTOKSİKASYONU

Asetaminofen entoksikasyonunun 4 evresi vardır:
   1- 1. gün evresi: n/v dışı pek semptom yok
   2- 1-3. gün arası: RFT veya LFT'de sorunlar var veya yok
   3- 3-4. gün arası: AST tavan yapar.
   4- 4. günden sonra: hasta kurtardı

Entoksikasyonun diğer özellikleri:

1) Fenitoin ve Karbamazepin; Asetaminofen'i metabolize eden CYP2E1'i indükler ve entoksikasyon miktarını ARTIRIR

2) Toksik olmayan dozlarda; Asetaminofen'in metabolitini GLUTATYON temizler. Ama toksik olan dozlarda, vücutta yeterli GLUTATYON kalmaz.

3) Antidot: NAC
   *Glutatyon miktarını artırarak iş görür.

4) Karaciğer'de özellikle 3. zonu (santral ven çevresini) tutar; çünkü CYP2E1 en çok buradadır)

5) Histolojik olarak tam iyileşme 3 ay sonra olur.

GLİKOJEN DEPO HASTALIKLARI